Q. 꼭 제거해야 하는 용종은?

이번에는 대장내시경을 하면서 용종을 제거하는 뭐 어떻게 보면 대장내시경의 가장 중요한 역할 중에 하나인 용종절제술, 용종제거에 대해서 말씀을 좀 드릴게요. 많이들 알고 계시겠지만 저희가 용종이 발견이 되면 제거하는 이유가 용종 중에서 자라면서 우리가 걱정하는 대장암, 직장암으로 갈 수 있는 용종이 있기 때문에 미리 제거해서 대장암의 씨앗을 미리 없애는 개념으로 다들 알고 계실 거고요. 그러면 이제 용종은 뭐고 선종은 뭐냐. 이게 정말 많이 말씀하세요. 용종은 뭐고 선종은 뭐냐. 용종은 점막이 두툼해져가지고 일종의 혹이 있는 상태를 용종이라고 하고요. 그 용종의 여러 종류 중에 선종이 있는 겁니다. 그 선종성 용종이 우리가 대장암으로 갈 수 있는 씨앗이라고 보통 얘기를 하는데 

Q. 선종성 용종의 종류

선종은 크게 3가지로 분류를 대표적으로 분류를 하는데 일단 관상선종이 있어요. 그다음에 융모선종이 있고, 그다음에 톱니바퀴형 선종이 있는데 이거는 그 병변을 현미경적으로 봤을 때 보이는 모양의 특징으로 그렇게 분류를 합니다. 결국에는 저희가 용종을 떼는 거는 이 선종성 용종을 제거하기 위해서 용종을 뗀다. 그렇게 이해하시면 되고 육안상으로 감별은 되지만 정확한 진단을 위해서 대부분의 병원들이 제거한 용종은 병리과로 보내서 어떤 타입의 용종인지 병리 결과를 확인을 하게 되죠. 아주 전형적인 관상선종, 융모선종은 저희가 봐도 육안적으로 거의 진단이 되는데 간혹 과형성용종처럼 보이는 혹들이 톱니바퀴형 선종인 경우가 있기 때문에 그런 경우에는 사이즈가 좀 있을 때는 제거해서 나중에 조직검사 들어보시면 일부는 과형성, 혹은 뭐 증식성 용종이었습니다라는 말씀을 좀 들으실 수가 있을 거예요. 

Q. 용종 어떻게 제거할까?

그러면 용종을 떼는 게 어떻게 떼냐. 일단 제일 중요한 원칙은 3가지겠죠. 용종을 놓치면 안 되고, 그다음에 용종을 떼다가 남기면 안 되고, 세 번째 용종을 떼다가 장이 다치면 안 됩니다. 이 3가지의 원칙을 갖고 저희 내시경 하는 의사들이 늘 고민을 하는데요. 일단 용종을 잘 찾으려면 충분한 관찰 시간을 두고 이 장의 겹쳐진 부분들을 다 펼쳐가면서 되도록이면 작은 용종도 놓치지 않으려고 일단 찾는 과정이 좀 필요하고요. 

Q. 크기에 따라 달라지는 용종 제거 방법

용종을 떼는 방법은 크게 4가지 정도로 말씀을 좀 드릴 수 있을 것 같아요. 첫 번째는 겸자로 잡아서 뜯는 방법이 있고요. 그다음에 올가미로 바로 잡아서 하는 올가미 절제술이 있고 그다음에 약을 넣어서 혹을 띄운 다음에 올가미로 잡는 내시경점막절제술이 있고 그다음에 사이즈가 크거나 넓은 혹들을 떼는 내시경점막하박리술이 있습니다. 보통은 이제 사이즈가 작은 뭐 2mm, 3mm 이런 것들은 저희가 이제 간단하게 겸자로 잡아서 제거를 하더라도 장이 다치거나 뭐 조직이 남는 경우가 없는데 이 겸자를 이용해서 떼는 방법은 가장 문제가 용종이 남을 수가 있어요. 

그래서 뭐 보고되는 논문을 보면 용종이 4mm 정도 됐을 때부터는 겸자로 뗐을 때 완전 절제율이 떨어진다는 보고가 있습니다. 그래서 저희가 보통 많이 사용하는 방법이 올가미 절제술하고 내시경점막절제술인데요. 결국에는 이제 저희가 올가미로 바로 잡더라도 장이 다치지 않거나 남을 가능성이 없으면 올가미 절제술을 하는데 하여간 사이즈가 조금 커지는 경우. 보통은 한 7, 8mm 정도 이상부터는 의사 선생님들이 대부분은 조금 손이 가더라도 약을 넣어서 혹을 띄운 다음에 올가미로 잡는 내시경점막절제술을 하게 됩니다. 그 방법이 왜 좋으냐 하면 일단 우리가 염색약이 들어가 있는 약을 넣어주면 혹이 뜨면서 혹의 경계가 더 명확하게 좀 보이고요. 저희가 용종을 뗄 때 다치지 말아야 되는 부분이 밑의 근육층인데 그 혹과 근육층 사이에 안전거리를 만들어 주기 때문에 저희가 충분히 조직을 잡더라도 밑에 근육이 물리지가 않아서 근육 손상이 될 가능성이 없어지게 됩니다. 그래서 조금이라도 사이즈가 좀 있는 경우에는 그 약을 넣어서 혹을 띄운 다음에 올가미로 잡는 내시경점막절제술을 하고요. 예전에는 이게 뗀 자리가 피가 나니까 전기소작을 열을 이용해서 혈관을 태우면서 혹을 떼었어요. 많이들 되게 오래 했는데 이게 보면 저희가 용종을 떼고 나서 생길 수 있는 문제 중에 하나가 혈관에서 피가 나거나, 아니면 뗄 때는 괜찮았는데 그 자리에서 미세천공이 생기는 경우가 있는데 그걸 봤더니 그런 열 자극이 밑에 바닥 쪽으로 전달이 돼서 열손상이 되면서 오히려 더 굵은 혈관이 나중에 터지게 되거나, 아니면 그 근육층이 계속 염증이 생겨서 미세천공이 되는 보고들이 나와서 요즘에는 열을 이용하지 않고 그냥 기계적인 힘으로만 제거하는 방법을 많이 써요. 그래서 이제 열을 안 쓰기 때문에 보통 콜드스네어, 콜드EMR 이런 표현을 좀 씁니다. 물론 이제 저희가 떼고 나서 대신에 관찰을 좀 해야 돼요. 피가 자연적으로 멎는지. 그래서 출혈이 멎지 않거나 조금 굵은 혈관 쪽에서 계속 피가 날 때는 저희가 의료용 클립을 이용해서 그 혈관을 결찰하는 추가적인 시술을 하는 경우도 있습니다. 

그런데 이제 뭐 용종의 사이즈가가 2cm가 넘고 이제 측방형으로 자라는 그런 용종 같은 경우에는 올가미로 잡게 되면 다 안 잡혀요. 그리고 무리하게 잡다 보면 밑에 근육층까지 물리기 때문에 그런 경우에는 점막하박리술이라고 그래서 그 혹 밑에 내시경 칼날이 들어가서 일종의 포를 뜨면서 벗겨내는 방법인데 그거는 이제 의원 급에서는 하기가 힘들고요. 왜냐하면 시술 자체가 오래 걸리기도 하고 또 시술 중에 천공이 될 가능성이 많기 때문에 복강경 수술. 그러니까 문제가 생겼을 때 바로 조치가 가능한 복강경 수술이 가능한 병원에서만 시행을 하고 있습니다. 그래서 대체적으로 일반적인 용종들은 겸자로 제거하거나 올가미 절제술, 내시경점막절제술로 다 제거가 가능하고 이제 더 큰 경우에는 그 내시경점막하박리술이 가능한 병원 쪽으로 의뢰를 드려서 가능하면 당일 날 입원해서 제거가 가능할 수 있도록 또 연결시켜주는 것도 내시경 하는 의사들의 역할이 아닐까 좀 싶네요.

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